شبکه بهداشت و درمان عباس اباد
۱۳۹۷ دوشنبه ۲۸ آبان
br ENGLISH
استفاده از ميزوپروستول در زنان ومامايي

استفاده از ميزوپروستول در زنان ومامايي

ميزوپروستول چيست؟يك آنالوگ صناعي و پايدار پروستاگلاندين E1 است .اثرات ضد ترشحي و محافظتي مخاط دستگاه گوارش است.اولين بار در سال 1971 براي پيشگيري از بروز اولسر پپتيك به دنبال مصرف دارو هاي ضد التهاب غير استروئيدي (NSAID) به بازار عرضه شد.اما در حال حاضر بيشترين مصرفشان به طور off-label در زنان و مامايي بوده وكمتر براي مصارف اصلي استفاده مي گردد. اين قرص در دماي محيط پايدار بوده ، در بسته بندي هاي آلومينيومي عمري طولاني دارد. قرص هاي 100و200 ميكرو گرمي آن به شكل واژينال – ركتال – زير زباني يا جويدني قابل استفاده است. نام تجاري اصلي دارو Cytotec از شركت Pfizer ؛ آلمان مي باشد . در حال حاضر WHO اين دارو را به عنوان يك داروي اصلي در القاء زايمان- ختم بارداري به طور طبي و درمان سقط ناقص پذيرفته است. در برخي از كشورهاي افريقايي و كمتر توسعه يافته اوگاندا- ايتوپي- نيجريه به عنوان خط اول درمان PPH ( خونريزي بعد از زايمان) استفاده مي شود .ا ما علي رغم تمام دلايل كلينيكي واضح در مورد كاربرد ميزوپروستول در بارداري و زايمان همچنان به عنوان داروي Off-label بوده و در شركت هاي داروسازي فقط به عنوان داروي ضد زخم معده توليد شده و در بروشورهاي دارو هيچ اطلاعاتي راجع به مصرف اين دارو در زنان و مامايي و دوزهاي مناسب آن موجود نيست. همين مسئله در برخي موارد منجر به استفاده از دوزهاي بالا شده ، خصوصا در سقط هاي غير قانوني سه ماه اول و افزايش خطر پارگي رحم شده است. بنا بر اين براي استفاده موثر از اين دارو با حداقل عوارض جانبي اطلاعات مبتني بر شواهد و راهنماي مناسب براي هر انديكاسيون لازم است. در سال 2007 يك گروه از متخصصين از طرف WHO در ايتاليا به بررسي اين مسئله پرداخته و نتيجه ان جدول راهنمايي بود كه در همان سال منتشر شد.

نام ژنريك

نام تجاري

طبقه بندي فارماكلوژيك

طبقه بندي درماني

دوز

نيمه عمر

دفع

Misoprostol

cytotec

انالوگ پروستاگلاندينE1

ضد زخم معده،محافظت كننده مخاط معده

100

mg 200

20-40

دقيقه

ادرار

كنترانديكاسيون

راه مصرف

شروع اثر

اوج اثر

مدت اثر

موارد احتياط

زنان حامله شيرده حساسيت به پروستاگلاندين

وازينال-ركتال-زير زباني-جويدني

30 دقيقه

ناشناخته

3-6 ساعت

افراد مسن

عفونت فعال

كاهش ذخيره مغز استخوان

اختلال عملكردكبد

سابقه مشكلات ريوي

تداخلات:

تجويز هم زمان دارو با غذا يا آنتي اسيدها باعث كاهش اثرات دارو مي گردد.

واكنش هاي ناخواسته و عوارض جانبي :

· CNS : سردرد

· GI : اسهال- درد شكم-تهوع - سوء هاضمه استفراغ - يبوست

· Othe : هيپرمنوره - ديس منوره كرامپ - اختلالات قاعدگي

تجويز ونگهداري دارو :

دارو در محل خشك و درجه حرارت15-30 درجه سانتي گراد نگهداري گردد(نياز به يخچال در نوع خارجي ندارد.)

استفاده از ميزو پروستول در زنان و مامايي :

1- ختم بارداري در سه ماه اول 5- مرگ داخل رحمي (IUFD )

2- ختم بارداري در سه ماه دوم 6- القاء زايمان

3- سقط فراموش شده 7- پيشگيري از خونريزي پس از زايمان

4- سقط ناقص

شرايطي كه استفاده از اين دارو براي سقط درماني مي طلبد :

1- شخص بايد مطمئن باشد كه باردار است (BHCG )

2- ديدن ساك حاملگي در اولتراسوند جهت رد E.P يا مشكلات تخمداني و . . .

3- درمان در صورت وجود عفونت هاي امراض مقاربتي

اگر احتمال امراض مقاربتي مانند كلاميديا يا گنوره مي رود معالجه نكردن يك عفونت جنسي باعث افزايش ريسك ملتهب شدن رحم ميگردد.

افرادي كه نمي توانند از اين قرص استفاده نمايند :

1 خانم هاي حامله داراي هر نوع حساسيت به ميزوپروستول

2- خانم هاي حامله پر خطر از نظر پارگي رحم

(الف) داراي بيش از يك بار هيستروتومي يا سزارين طي سه سال گذشته

(ب)داراي سابقه برش رحمي كلاسيك يا T شكل

(چ) داراي سابقه عمل جراحي وسيع بر روي فوندوس رحم

(د)مولتي پار يا بيش از 5 زايمان

3- حامله داراي IUD

4- خانم هاي داراي وضعيت هاي پزشكي خاص از قبيل آنمي شديد اختلالات انعقادي يا مصرف داروهاي ضد انعقادي- بيماري فعال كبد گلوكوم- اختلالات تشنجي كنترل شده مشكلات آدرنال يا اختلالاتي كه نيازمند درمان با گلوكوكورتيكوئيد ها هستند مثل آ سم برونشيال تنگي دريچه ميترال قلب - بيماري هاي التهابي روده

شخص بايد مطمئن باشد كه باردار است.

1 . Case مددجو 35 ساله تحصيلات : سيكل ،خانه دار ،داراي 2 فرزند پسر8و14 ساله ،روش جلوگيري LD به مدت 4 سال ، سابقه بيماري خاص يا مصرف داروي خاصي را ذكر نمي نمايد آ منوره بوده است.طي مصاحبه اعلام مي دارد در ماه هاي اخير خونريزي ماهيانه وي بسيار كمتر از قبل شده است.

درمانگاه BHCG درخواست مي كند .

مددجو اصرار دارد كه چون تمايل به فرزند اوري ندارد سقط انجام دهد.

درمانگاه T.V.S( سونوگرافي ترانس واژينال ) درخواست مي نمايد مددجو علي رغم ميل باطني سونوگرافي انجام مي دهد كه ضخامت اندومتر mm 2 گزارش مي گردد .

در سونوگرافي واژينال هيچ گونه ضخيم شدگي اندومتر- ساك حاملگي مشاهده نمي گردد.مددجو اظهار مي دارد دوباره با baby يك خط مشاهده شده.

مددجو اظهار دارد كه هر چه سريع تر براي سقط اقدام كند.

درمانگاه دوباره BHCG در يك آزمايشگاه ديگر را درخواست مي نمايد.

BHCG جديد كاملا منفي بوده است و اشتباه در جواب آزمايش قبلي را مي رساند و مددجو باردار نبوده است.

نتيجه:

در صورت عدم پيگيري درست توسط درمانگاه هم سلامت بيمار به خطر مي افتاد هم هزينه سقط به مددجو تحميل مي شد.

علت آمنوره Post pill چه بوده است ؟

لزوم ديدن ساك حاملگي در اولتراسوند :

در بعضي موارد حاملگي مي تواند خارج رحمي باشد. در صورت بروز E.P و مصرف خود سرانه توسط بيمار يا سهل انگاري درمانگاه ميزان بروز مرگ در اين زنان بسيار بالا مي رود.

همچنين وجود ميوم هاي ساب موكوزال ميزان خونريزي و يا حتي شوك را افزايش مي دهد.

2 . Case مددجو خانمي 35 ساله با سابقه 3 سزارين در حاملگي هاي قبلي (فرزند كوچك 6 ساله ) به دليل ريتارد رگل مراجعه مي كند .GA :5W .

BHCG مثبت است.در سابقه بيمار يكبار حاملگي خارج رحم را عنوان مي دارد .در حال حاضر روش جلوگيري w.d مي باشد، تمايل به ادامه روند بارداري را ندارد . مددجو از مقداري درد در پهلوي راست شكايت دارد. درمانگاه براي مددجو T.V.S در خواست مي نمايد . مددجو طي چند تماس تلفني عنوان مي دارد كه نياز به انجام سونوگرافي نيست و خود سرانه قرص ميزوپروستول تهيه كرده و مي خواهد اقدام نمايد. درمانگاه هشدارهاي لازم را به مددجو مي دهد.

دو هفته بعد مددجو دوباره مراجعه كرد. طبق اظهارات بيمار پس از تهيه قرص ها به دليل هشدار درمانگاه مبني بر مشكوك بودن حاملگي وي به E.P از انجام كار منصرف مي شود، به طور ناگهاني دچار درد شديد در سمت راست مي شود كه توسط 115 به بيمارستان منتقل مي شود در سونوگرافي تصوير يك توده متورم در لوله سمت راست بيمار مشاهده با تشخيص E.P به صورت اورژانسي به OR منتقل شده و لوله خارج مي گردد.

روش پيشنهادي :

1 ) معاينه كامل از نظر STD

2 ) آ زمايشات اوليه شاملCBC-BGRH-BUN/CRT-U/A-BHCG-AST اگر Hb كمتر از 10 پلاكت كمتر از 100000 CRT > 1.5 mg و AST دو برابر طبيعي باشد نبايد از قرص استفاده كرد.

3) سونوگرافي واژينال

4)تهوع و استفراغ و اسهال ،درد شكم يا لگن از عوارض نسبتا شايع در سقط دارويي بوده و مي توان نيم تا يك ساعت قبل از شروع درمان و يا موقع بروز انها بر حسب مورد از يك داروي ضد استفراغ ضد اسهال- ضد درد استفاده نمود.

نكته مهم در مصرف دارو :

انتخاب دوز درماني مناسب براي دستيابي به اثرات مطلوب همراه با حداقل عوارض جانبي است. در اين نوشتار اطلاعات مبتني بر شواهد درباره كم خطرترين رژيم هاي درماني و كاربرد هاي گوناگون آن در زنان و مامايي ارائه شده است.

1 .ختم بارداري در سه ماه اول با جنين زنده زير 7 سال

400 ميكروگرم واژينال (بعد از h4 ) 400مجددا" ميكروگرم واژينال؛ 83 درصد موفقيت اميز

فردا جهت سونوگرافي ارجاع داده شود .در صورت عدم دفع جنين: دوز دوم روز بعد تكرار شود 83 نفر از 100 نفر مورد ازمايش دفع كامل داشتند كه 55 نفر با دوز اول و 28 نفر با دوز دوم سقط داشتند .

2.سقط ناقص خود بخودي سه ماه اول

600 ميكروگرم تك دوز خوراكي %99-95 موارد در طول 2-1 هفته منجر به سقط كامل مي گردد.

3. سقط فراموش شده

800 ميكروگرم واژينال هر 3 ساعت حداكثر دو روز يا در دوز هاي منقسم هر 4 ساعت 2 قرص

600 ميكروگرم زير زباني هر 3 ساعت حد اكثر در روز %86

نكته : دوز كمتر از 600 ميكروگرم هم اثر بخشي برابر با 800 ميكروگرم داشته و 86% منجر به سقط مي گردد.

4.IUFD

روش واژينال در درمان IUFD ارجع است .ديده شده است سن بارداري بيشتر و IUFD هر دو باعث كاهش دوز موثر دارو مي شود .

w 17-13 200 ميكروگرم واژينال هر 6 ساعت تا ماكسيمم 4 روز

w26-18 100 ميكروگرم واژينال هر 6 ساعت تا ماكسيمم 4 روز

غير 50-25 ميكروگرم واژينال هر 6 ساعت تا ماكسيمم 6 روز

عوارض جانبي ميزوپروستول

1.تب و لرز: شايع بوده اما گذراست. دماي بيش از 40 درجه سانتي گراد در صورت استفاده از دوز هاي بالاتر از 800 با فواصل كوتاهتر و در روش زير زباني يا خوراكي بروز مي كند . تب را مي توان با تب بر هاي رايج و خنك كردن بدن كنترل نمود.

2.عوارض گوشي : تهوع ،استفراغ، اسهال حدود 35 درصد موارد بروز مي كند.اسهال ؛ شايع ترين عارضه بوده معمولا خفيف و در طول يك روز خود به خود محدود مي گردد.استفراغ ؛ در كمتر از 6 ساعت فروكش مي كند.

3.دل درد و دل پيچه :دل درد (cramp ) معمولا در ساعات اوليه (بعضي مواقع به فاصله 10 دقيقه ) شروع مي شود.براي كاهش NSAID درمان مناسبي است بدون اينكه اثر بخشي قرص را كم كند.

نكته :معمولا در زنان جوان تر ويا كساني كه دوز هاي متعدد دريافت مي كنند مسكن بيشتري مورد نياز است .

4.تحريك بيش از حد رحم و پارگي رحم در دوز هاي بالا

5.انومالي هاي جنين :

آنومالي هاي جنيني متفاوتي به دنبال مصرف نا موفق قرص جهت ختم بارداري گزارش شده است .اما شايع ترين ها سندرم Mobius است كه شامل عدم تكامل اعصاب مغزي 6و7 بوده كه منجر به اختلالات صورت و حركت چشم ها مي شود .نقص اندام هاي فوقاني و تحتاني ، عدم وجود انگشتان كلامب فوت و در مواردي نقص تكامل در اعصاب مغزي 12-11-9-8-5-3 مي شود.

نكته :به تمامي افرادي كه مصرف قرص را به عنوان ختم بارداري انتخاب مي كنند طي مشاوره گفته مي شود كه در صورت عدم موفقيت در ختم بارداري حتما هزينه لازم را جهت انجام غربالگري بايد داشته باشند چون قرص معلوليت ايجاد مي كند ..

جمع بندي :در جوامعي كه امكان دسترسي به سيستم هاي خدمات بهداشتي درماني محدود است ، استفاده از ميزوپروستول مي تواند مرگ و مير مادران را به ميزان قابل توجهي كم كند. اما بايد به خاطر داشت كه قرص داروي قوي بوده، با اطلاعات كامل بايد تجويز شود جهت جلوگيري از مصرف نادرست ان با توجه به اطلاعات مبتني بر شواهد مناسب ترين دوز را انتخاب كرد.

پي گيري هاي لازم بعد از سقط

1 .24 ساعت بعد از شروع خونريزي ، سونوگرافي درخواست گردد تا از دفع- ناقص يا باقي ماندن حاملگي با وجود خونريزي اطمينان حاصل گردد.

در صورت دفع ناقص :

Tab metergen 20 عدد هر 12 ساعت

Tab ferrous sulfa 30

Cap cephalexin 500 (30)

2.در صورت دفع ناقص : تا دو هفته به بيمار فرصت مي دهيم ، دوباره سونوگرافي در خواست مي نمائيم.

3. در صورت عدم فعاليت قلب جنين مي توان دوباره دوز ميزوپروستول را تكرار كرد يا از مترژن استفاده نمود (2هفته بعد سونوگرافي )

4.كنترل وضعيت خونريزي ،خونريزي ايجاد شده 16-9 روز طول مي كشد.

در صورتيكه خونريزي جاري پس از دو تا سه ساعت كم نگردد و بيشتر از سه نوار بهداشتي در ساعت مصرف گردد خونريزي سنگين محسوب مي شود .احساس سر گيجه مي تواند علامت از دست رفتن خون زياد باشد كه بسيار خطرناك مي باشد و مراجعه به بيمارستان را مي طلبد.

منابع:

1) مجله دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقي يزد

دوره شانزدهم ،شماره سوم ،پائيز 1387 صفحات 27-21

2 ) مقاله روش هاي ختم بارداري نوشته شده توسط محسن سورگي

3 ) مقاله نوشته دكتر مريم اشرافي 2/5/91 استفاده از ميزوپروستول در مامايي و زنان

4 )مقاله تاثير ميزوپروستول واژينال و خوراكي در ختم حاملگي

نوشته دكتر ميترا بهرشي مهرداد مهديان سيد غلام عباس موسوي دكتر شبنم عقدائي دانشگاه علوم پزشكي كاشان

5 ) كتاب تظاهرات اصلي و درمان بيماريها _ بيماريهاي زنان CMMD

تاليف دكتر پرويز قره خاني دكتر سيد اصغر ساداتيان

6 ) كتاب راهنماي جيبي كاربرد داروهاي ژنريك ايران تاليف دكتر رامين خدام

تهيه و تنظيم :

واحد سلامت مادران ؛ بهداشت خانواده شبكه بهداشت ودرمان عباس آباد هاجر اصغري با همكاري ماماي بخش خصوصي مريم محمد عليزاده كارشناس مامايي

بهمن 1394

1395/02/28
امتیازدهی
میانگین امتیازها:1.67 تعداد کل امتیازها:3
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0)
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
شماره تلفن
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
Powered by DorsaPortal